Индивидуальный курс фитотерапии от фитоцентра «Алфит»

Все рекомендованные препараты будут предложены Вам с 10% скидкой и доставкой.

Анкета на индивидуальный курс фитотерапии

Просим очень внимательно отнестись к заполнению анкеты.
Полнота и достоверность указанной информации непосредственно повлияет на эффективность курса.

Фамилия Имя Отчество:*

Полное ФИО больного

Возраст больного:*

Диагноз:*

Точный медицинский диагноз из выписного эпикриза

Планируемое лечение:*

Пожалуйста, точно укажите планируется ли химио или лучевая терапия, медикаментозное лечение, можно с указанием препаратов

Сопутствующие заболевания:*

Жалобы:*

Жалобы больного в данный момент, своими словами, в свободной форме

Комментарии:*

В свободной форме, своими словами дополнительные комментарии (обращение к врачу)

Телефон:

Желательно указать номер мобильного телефона (если у врача возникнут вопросы)

Город:

E-mail:*

Укажите адрес вашей электронной почты (на него будет выслан ответ)

Прикрепить один файл-архив (до 10Мб):

Выберите файл... Если есть, просим прикрепить отсканированные или сфотографированные "свежие" выписки из медицинского учреждения.

Введите цифры с картинки:

Гарантия конфиденциальности! Данные, полученные от Вас ни в коем случаи не будут опубликованы или распространены дальше нашей организации.

1
На Ваш E-mail будет отправлено подтверждающие письмо о том, что заявка принята.
Если письма нет, то просьба повторить заполнение или обратиться по номеру 8 (960) 966-95-49.
2
В течении 3-4 рабочих дней на Вашу электронную почту будут высланы:
— Подробная инструкция по применению курса

— Дополнительные рекомендации если требуются

— Условия приобретения и доставки курса в ваш город.
3
Вам будет предоставлена скидка 10% на всю продукцию из курса.